Receber a notícia de que o plano de saúde negou tratamento ou uma cirurgia indicada pelo médico é um momento de extrema angústia e vulnerabilidade. Afinal, quando a saúde está em jogo, cada dia de espera conta.
Muitos beneficiários não sabem, mas a negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde é uma prática comum, mas que, na grande maioria das vezes, é considerada abusiva e ilegal perante a Justiça. Se você está passando por essa situação ou conhece alguém que precisa de auxílio jurídico para resolver esse problema, este artigo foi feito para você. Saiba exatamente o que fazer para reverter essa decisão e garantir o seu direito ao tratamento adequado.
Por que os planos de saúde negam cobertura?
As operadoras de saúde costumam utilizar justificativas padrão para negar procedimentos, exames, medicamentos de alto custo ou cirurgias. As alegações mais frequentes incluem:
- Ausência no Rol da ANS: A alegação de que o procedimento ou medicamento não consta na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Carência contratual: Argumentação de que o usuário ainda está no período de carência, mesmo em casos de urgência e emergência.
- Tratamento experimental ou “off-label”: Quando o medicamento é importado ou indicado para um uso diferente do previsto na bula, mas prescrito pelo médico assistente.
- Próteses e órteses: Negativa de fornecimento de materiais necessários para o sucesso de uma cirurgia.
A boa notícia é que, para o Judiciário brasileiro, a palavra final sobre o tratamento adequado para o paciente cabe ao médico especialista que o acompanha, e não ao plano de saúde.
O que fazer imediatamente após a negativa do plano?
Se o seu plano de saúde negou tratamento, o primeiro passo é manter a calma e começar a reunir provas. Siga este roteiro essencial:
1. Exija a negativa por escrito
De acordo com a Resolução Normativa nº 395 da ANS, a operadora é obrigada a fornecer a negativa de cobertura por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifica a recusa. Solicite esse documento por e-mail ou exija o número de protocolo do atendimento telefônico.
2. Solicite um relatório médico detalhado
Peça ao médico que prescreveu o tratamento um relatório detalhado e humanizado. Esse documento deve conter o diagnóstico do paciente (com CID), a urgência do procedimento, as consequências de não realizar o tratamento e a justificativa de por que outras alternativas não são viáveis.
3. Reúna seus documentos pessoais e contratuais
Organize sua carteirinha do plano de saúde, o contrato de adesão (se tiver), os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades e todos os exames realizados que comprovem a necessidade do tratamento.
Quando a negativa do plano de saúde é considerada abusiva?
A legislação brasileira, com forte amparo no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), protege o paciente contra abusos das operadoras. A jurisprudência dos tribunais é pacífica no sentido de que:
- Se o plano de saúde cobre a doença, ele deve, obrigatoriamente, cobrir o tratamento necessário para a cura ou controle da enfermidade, ainda que este não conste expressamente no Rol da ANS.
- Em situações de urgência e emergência, o período de carência é limitado a, no máximo, 24 horas a partir da contratação do plano.
- A exclusão de fornecimento de próteses, órteses e sínteses ligadas diretamente ao ato cirúrgico é considerada nula e abusiva.
Como o auxílio jurídico pode resolver o seu caso rapidamente?
Muitas pessoas tentam resolver a situação administrativamente através de reclamações na ANS ou no Procon. Embora válidos, esses caminhos podem ser demorados e nem sempre resolvem o problema a tempo, especialmente quando há risco de vida ou de agravamento da doença.
A forma mais rápida e eficaz de garantir o seu direito é por meio de uma ação judicial com pedido de liminar.
O que é a liminar contra plano de saúde?
A liminar (tutela de urgência) é uma decisão provisória proferida pelo juiz logo no início do processo, muitas vezes em 24 ou 48 horas. Diante do risco à saúde do paciente e da verossimilhança do direito, o juiz determina que o plano de saúde custeie ou autorize imediatamente o tratamento, sob pena de multa diária.
Com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde, o processo é instruído com as provas corretas, agilizando a decisão do juiz e garantindo que o paciente não sofra com a demora do andamento processual tradicional.
Conclusão: Não abra mão do seu direito à saúde
Se o seu plano de saúde negou tratamento, saiba que você não precisa aceitar essa decisão como final. A recusa injustificada gera não apenas o direito à cobertura imediata do procedimento, mas também, em muitos casos, uma indenização por danos morais devido ao abalo psicológico sofrido em um momento tão delicado.
Se você está enfrentando dificuldades para conseguir a liberação de uma cirurgia, exame ou medicamento, busque imediatamente o suporte de um profissional especializado em Direito à Saúde para analisar o seu caso e tomar as medidas judiciais cabíveis com máxima urgência.
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