Receber a notícia de que o plano de saúde negou um tratamento ou cirurgia é um momento de extrema angústia e preocupação. Afinal, quando a saúde está em jogo, cada dia de espera conta. No entanto, o que muitos consumidores não sabem é que grande parte dessas negativas é ilegal e abusiva.
Se você ou um familiar está passando por essa situação, mantenha a calma. A legislação brasileira e os tribunais estão, na grande maioria dos casos, ao lado do paciente. Neste artigo, vamos explicar detalhadamente quais são os seus direitos e o passo a passo sobre o que fazer para reverter a negativa rapidamente na Justiça.
Principais motivos alegados pelos planos de saúde (e por que costumam ser ilegais)
As operadoras de saúde frequentemente utilizam justificativas genéricas para recusar coberturas. As alegações mais comuns incluem:
- Procedimento fora do Rol da ANS: A operadora alega que o tratamento não consta na lista básica da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Contudo, a Justiça entende que o Rol da ANS não pode limitar a indicação médica quando há comprovação científica do tratamento.
- Medicamento importado ou Off-Label: Remédios de alto custo ou indicados para um uso diferente do constante na bula original costumam ser negados, mas a prescrição médica especialista deve prevalecer.
- Próteses, órteses e materiais cirúrgicos: A recusa do fornecimento de materiais indispensáveis para o sucesso de uma cirurgia solicitada pelo médico.
- Período de carência: Negativa de atendimento em casos de emergência ou urgência alegando carência contratual, o que afronta diretamente a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Afinal, quem decide o tratamento: o médico ou o plano de saúde?
Segundo a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), quem define a necessidade de um tratamento, cirurgia ou medicamento é o médico responsável pelo paciente, e não a operadora do plano de saúde. Se o contrato cobre a doença, o plano é obrigado a cobrir os meios necessários para o tratamento prescrito.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia ou tratamento?
Para resguardar seus direitos e agir com rapidez, siga estes passos fundamentais:
1. Exija a negativa por escrito
Por lei (Resolução Normativa da ANS), o plano de saúde é obrigado a fornecer um documento formal explicando o exato motivo do indeferimento. Exija essa resposta por e-mail ou documento impresso. Essa é a principal prova do ato abusivo.
2. Solicite um laudo médico bem detalhado
Peça ao seu médico um relatório minucioso explicando a sua condição de saúde, a urgência da cirurgia ou tratamento, os riscos de adiar o procedimento e a razão pela qual outras alternativas não funcionam no seu caso.
3. Não perca tempo: consulte um advogado especialista em Direito da Saúde
Embora você possa fazer uma reclamação na ANS, a agência costuma demorar para responder e não possui a mesma força coercitiva que o Poder Judiciário. Um advogado especialista em Direito da Saúde poderá ingressar imediatamente com uma ação judicial com pedido de liminar.
Como funciona a Liminar para liberação urgente do tratamento?
A liminar (ou tutela de urgência) é uma decisão judicial provisória proferida em caráter de extrema prioridade. Devido à gravidade dos casos de saúde, o juiz costuma analisar e decidir o pedido de liminar em prazos muito curtos, frequentemente entre 24 e 48 horas.
Com a liminar concedida, o plano é obrigado a liberar imediatamente o tratamento ou a cirurgia, sob pena de multa diária estipulada pelo juiz.
É possível pedir indenização por Danos Morais?
Sim. A recusa injustificada de um tratamento essencial gera aflição, sofrimento psicológico e abalo emocional que ultrapassam o mero descumprimento contratual. Por isso, ao acionar a Justiça, além de exigir a liberação do procedimento, é comum solicitar uma indenização por danos morais pela conduta abusiva da operadora.
Conclusão: Não aceite a negativa do plano de saúde
Se você teve uma cirurgia ou tratamento negado, não se resignar é o primeiro passo. A legislação brasileira protege o consumidor e garante o acesso à saúde. O apoio de uma assessoria jurídica especializada fará toda a diferença para obter a autorização de forma rápida e segura, protegendo a sua vida e seu bem-estar.
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