Plano de saúde negou tratamento ou cirurgia? Saiba o que fazer e como garantir seus direitos

Receber a notícia de que o plano de saúde negou um tratamento ou cirurgia é uma das situações mais angustiantes para qualquer paciente ou familiar. Em momentos em que a saúde está fragilizada, lidar com a burocracia e a recusa das operadoras pode parecer uma batalha impossível. Contudo, saiba que você não está indefeso e a Justiça brasileira frequentemente decide a favor dos consumidores nesses casos.

Por que os planos de saúde negam coberturas?

As operadoras de saúde utilizam diversos argumentos para recusar o custeio de exames, medicamentos de alto custo ou procedimentos cirúrgicos. Entre as justificativas mais comuns estão:

• Procedimento fora do Rol da ANS: A alegação de que o tratamento não consta na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
• Carência contratual: Afirmação de que o prazo mínimo para utilização do serviço ainda não foi cumprido.
• Tratamento experimental ou off-label: Alegação de falta de evidências científicas ou uso do remédio para indicação diferente da constante na bula.
• Material importado ou próteses específicas: Recusa em arcar com materiais e próteses solicitados expressamente pelo médico cirurgião.

No entanto, o entendimento consolidado da Justiça é de que quem define a necessidade e o tipo de tratamento adequado para o paciente é o médico responsável, e não a operadora do plano de saúde.

Passo a passo: O que fazer imediatamente após a negativa

Se o seu plano de saúde negou o tratamento ou a realização de uma cirurgia, siga este passo a passo para resguardar seus direitos:

• 1. Exija a negativa por escrito: De acordo com as normas da ANS (RN nº 395/2016), o plano de saúde é obrigado a fornecer a justificativa da recusa por escrito, em linguagem clara, no prazo de até 24 horas após a solicitação.
• 2. Solicite um laudo médico detalhado: Peça ao médico especialista um relatório circunstanciado. O documento deve explicar a urgência do procedimento, o histórico da doença, os riscos da não realização do tratamento e por que outras alternativas não são indicadas.
• 3. Guarde todos os comprovantes: Mantenha organizados contratos, protocolos de atendimento telefônico, e-mails, relatórios médicos, exames e comprovantes de pagamento das mensalidades.
• 4. Faça uma reclamação na ANS e no Procon: Registrar a ocorrência nos órgãos de proteção e fiscalização pode pressionar o plano, além de gerar provas administrativas sobre a conduta da empresa.

Como a Justiça pode ajudar: A liminar em ação contra o plano de saúde

Quando o tratamento é urgente ou a cirurgia não pode aguardar os prazos burocráticos, ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar costuma ser a solução mais ágil e eficaz.

A liminar é uma decisão provisória de urgência apreciada pelo juiz — frequentemente em poucas horas ou dias — que pode determinar que a operadora de saúde autorize e custeie imediatamente todo o procedimento, sob pena de multa diária.

Quando buscar o auxílio de um advogado especialista?

Para obter uma liminar com rapidez e eficiência, contar com o suporte de um advogado especializado em Direito da Saúde faz toda a diferença. O profissional qualificado saberá analisar os abusos contratuais, reunir as provas corretas e fundamentar o pedido com base nas leis e jurisprudências mais recentes do país.

Além da liberação do procedimento, em muitos casos de negativa indevida, é possível pleitear na Justiça uma indenização por danos morais pelo sofrimento e abalo psicológico causados ao paciente em um momento de extrema vulnerabilidade.

Seus direitos devem ser respeitados

Não aceite a recusa da operadora como a palavra final. Se o seu médico prescritor atestou a necessidade da cirurgia ou do tratamento para a manutenção da sua saúde ou vida, o plano de saúde tem o dever de cobrir. Buscar o auxílio jurídico adequado é o caminho decisivo para reverter a decisão e garantir os cuidados médicos que você precisa.