Descobrir que precisa de uma cirurgia ou de um tratamento médico delicado já é uma situação extremamente estressante. No entanto, o cenário pode se tornar ainda mais angustiante quando o plano de saúde negou tratamento ou a cobertura do procedimento de que você tanto necessita.
Infelizmente, essa prática é muito mais comum do que se imagina. As operadoras costumam apresentar diversas justificativas para recusar coberturas, deixando o paciente desamparado. Mas a boa notícia é que a lei protege o consumidor e, na maioria das vezes, essa negativa é considerada abusiva.
Se você ou um familiar está passando por isso, continue lendo este artigo para entender quais são os seus direitos, o que fazer diante de uma recusa e como buscar auxílio jurídico para solucionar o problema rapidamente.
Principais motivos alegados pelos planos de saúde para negar tratamento
As operadoras de saúde costumam utilizar argumentos técnicos ou burocráticos para justificar a recusa de exames, terapias, medicamentos ou cirurgias. Os motivos mais frequentes incluem:
- Procedimento fora do Rol da ANS: A alegação de que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Período de carência: A alegação de que o paciente ainda não cumpriu o prazo mínimo exigido para utilizar determinado serviço.
- Doença preexistente: Quando a operadora afirma que o paciente já sabia da condição de saúde antes de contratar o plano e não a declarou.
- Tratamento experimental ou “off-label”: Recusa de medicamentos importados ou de uso diferente daquele indicado na bula, mas prescritos pelo médico assistente.
É fundamental saber que, mesmo diante dessas alegações, muitas das negativas são consideradas ilegais perante a Justiça brasileira.
O que fazer imediatamente após a negativa do plano de saúde?
Se o seu plano de saúde negou tratamento ou cirurgia, o desespero não ajudará a resolver a situação. É hora de agir de forma estratégica e reunir provas. Siga o passo a passo abaixo:
1. Exija a negativa por escrito
De acordo com a Resolução Normativa nº 395 da ANS, as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer, por escrito, a justificativa da negativa em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a fundamenta. Esse documento é uma prova essencial para qualquer medida futura.
2. Solicite um relatório detalhado ao seu médico
Peça ao médico responsável pelo seu caso um laudo detalhado sobre o seu estado de saúde. Esse relatório deve explicar a gravidade da doença, a urgência do tratamento ou cirurgia, as consequências de não realizá-lo e o porquê de aquele procedimento específico ser o mais adequado para o seu caso.
3. Faça uma reclamação na ANS
Você pode registrar uma queixa nos canais de atendimento da ANS. A agência notificará a operadora, que terá um prazo curto para responder. Em alguns casos, a própria pressão do órgão regulador faz com que o plano de saúde volte atrás e libere o procedimento.
Quando é necessário procurar ajuda jurídica?
Se você já tentou resolver administrativamente e a negativa persistir, ou se o seu caso for de extrema urgência e não puder esperar pelos prazos burocráticos da ANS, é o momento de buscar auxílio jurídico especializado em Direito à Saúde.
Um advogado especialista em planos de saúde analisará o seu caso e, se houver abusividade por parte da operadora, poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar contra o plano de saúde.
O que é a liminar e como ela funciona?
A liminar é uma decisão provisória de caráter urgente proferida por um juiz logo no início do processo. Em casos de saúde, onde a demora pode colocar a vida do paciente em risco ou agravar irreversivelmente o seu estado, o juiz pode analisar o pedido em poucas horas (ou dias) e determinar que o plano de saúde autorize e custeie imediatamente o tratamento, sob pena de multa diária.
O entendimento da Justiça sobre a recusa de tratamento
O Poder Judiciário brasileiro tem um entendimento pacificado que favorece o paciente em grande parte dos litígios contra planos de saúde. O princípio básico é simples: quem decide o melhor tratamento para o paciente é o médico assistente, e não a operadora do plano de saúde.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por exemplo, reflete bem esse posicionamento:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não constar do rol de procedimentos da ANS.”
Portanto, mesmo que o seu plano de saúde alegue que o procedimento não está no rol da ANS ou que é de alto custo, existem chances reais de reverter essa decisão na Justiça.
Conclusão: Não abra mão dos seus direitos
Diante de uma negativa de tratamento, lembre-se de que você está pagando por um serviço que visa garantir a sua saúde e a sua vida. A recusa injustificada viola não apenas o contrato estabelecido, mas também o Código de Defesa do Consumidor e a própria dignidade humana.
Não hesite em lutar pelos seus direitos. Munido do relatório médico e da negativa por escrito, consulte um profissional especializado em Direito à Saúde para avaliar o seu caso e buscar a rápida liberação do seu tratamento.
Como Proteger Seus Direitos com Quem Entende de Causas Complexas
Se você está enfrentando um desafio jurídico complexo, não precisa passar por isso sozinho. A banca multidisciplinar de advogados Paulo Moraes conta com especialistas altamente qualificados nas áreas cível, criminal, trabalhista, tributária, empresarial e ambiental, oferecendo uma defesa robusta e estratégica em todo o território nacional.
Não deixe a resolução dos seus problemas para depois. Garanta o apoio de uma equipe que une autoridade e dedicação para proteger o que é seu: entre em contato agora mesmo e fale diretamente com um de nossos especialistas pelo WhatsApp 91991771225.
